Formularz rejestracyjny

Imię*
Nazwisko*
Tytuł
Organizacja/Instytucja*
Wydział/Jednostka
Adres*
Adres korespondencyjny (jeśli inny)
E-mail*

Opłata  
 Wczesna*Standardowa
 Warsztaty340 PLN430 PLN
 Konferencja1500 PLN1720 PLN
 Warsztaty + konferencja1720 PLN1940 PLN
 Warsztaty (dla studentów)130 PLN220 PLN
 Konferencja (dla studentów)560 PLN690 PLN
 Warsztaty + konferencja (dla studentów)770 PLN900 PLN
 PhD consortium220 PLN300 PLN
 PhD consortium + konferencja650 PLN770 PLN
 Konferencja - jeden dzień, bez artykułu,
    uczestnictwo w wydarzeniach towarzyskiech		430 PLN430 PLN
*Koniec wczesnej rejestracji: 25.06.2012

Informacje o płatności
Bank: Bank Zachodni WBK SA, 6 Odział w Poznaniu
Konto: 89 1090 1362 0000 0001 1667 8037
Dane odbiorcy: Politechnika Poznanska
pl. Marii Skłodowskiej-Curie 5, 60-965 Poznań
Tytuł płatności: ADBIS 2012 Nazwisko Imię
Opłaty bankowe ponosi uczestnik
Płatność na miejscu tylko gotówką

Chcę otrzymać fakturę
Nazwa płatnika faktury
Adres płatnika faktury
Miasto i kraj płatnika faktury
NIP płatnika

Data przyjazdu (rrrr-mm-dd)
Data wyjazdu (rrrr-mm-dd)
Jestem wegetarianinem